Международный неврологический журнал №6 (108), 2019

Нейротравматизм в конце XX — начале XXI века стал актуальнейшей проблемой здравоохранения всех стран. Многочисленные эпидемиологические исследования черепно–мозговой травмы (ЧМТ) свидетельствуют о ее значительной распространенности. В общей структуре травматизма на долю ЧМТ приходится от 30 до 50 %. В структуре смертности ЧМТ занимает третье место, уступая лишь показателям смертности от заболеваний системы кровообращения и новообразований.

Вследствие морфофункциональных особенностей головного мозга его репаративные возможности крайне ограниченны, что приводит к высокой частоте инвалидизации при ЧМТ. Среди лиц, выживших при этом виде патологии, только 10 % могут вернуться к прежней работе и только 2 % довольны качеством жизни. Именно поэтому совершенствование диагностики и поиск эффективных средств лечения ЧМТ входят в число важнейших задач современной науки и практики.

10–12 сентября в Одессе при поддержке Министерства здравоохранения Украины состоялась международная конференция «XI нейросимпозиум», в рамках которой рассматривались актуальные вопросы современной неврологии — эффективные подходы к лечению боли, заболеваний экстрапирамидной нервной системы, нейроинфекций, эпилепсии, черепно–мозговой травмы.

С докладом «ЧМТ: особенности лечения больных в восстановительном периоде» выступила доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии НМАПО им. П.Л. Шупика Свиридова Наталья Константиновна.

В начале своего выступления докладчик подчеркнула, что развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из четырех основных частей. В первой части формулировки диагноза дается общая нозологическая характеристика травмы с указанием следующих особенностей:

1. Изолированная ЧМТ — при повреждении только головы, сочетанная — при наличии, наряду с повреждением головы, внечерепных повреждений, вызванных механическим фактором, комбинированная — при одновременном действии механических, термических, химических или лучевых факторов.

2. Первичная — возникшая в результате несчастного случая или преднамеренного воздействия или вторичная — при падении и потере сознания в результате церебрального или соматического заболевания.

3. Закрытая ЧМТ — без нарушения целостности мягких покровов головы или с ранением мягких покровов головы, но без повреждения апоневроза; открытая — ранение мягких тканей головы с повреждением апоневроза, или перелом костей свода с ранением прилежащих тканей, или перелом основания черепа с ликвореей; проникающая — открытая травма с нарушением целостности твердой мозговой оболочки или непроникающая — открытая травма без повреждения твердой мозговой оболочки.

4. Тяжесть травмы.

Оценка тяжести травмы имеет ключевое значение для определения тактики ведения больного и прогноза, а в последующем — для определения связи имеющихся у больного неврологических нарушений с перенесенной ранее ЧМТ.

Тяжесть черепно–мозговой травмы определяют с учетом следующих факторов:

1) продолжительность утраты сознания (коматозного состояния);

2) степень угнетения сознания на момент первичного осмотра или госпитализации;

3) продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии;

4) выраженность очаговой неврологической симптоматики, прежде всего связанной с повреждением диэнцефально–стволовых структур;

5) наличие субарахноидального кровоизлияния;

6) выраженность системных осложнений.

По тяжести поражения различают легкую, средней степени тяжести и тяжелую ЧМТ. При легкой черепно–мозговой травме длительность утраты сознания составляет не более 30 минут. Сознание ясное, спутанное либо оглушенное, по шкале комы Глазго оценивается от 15 до 13 баллов. Длительность посттравматической амнезии — до 1 часа. К легкой ЧМТ относится сотрясение головного мозга (диффузная форма легкой травмы) и ушиб головного мозга легкой степени (очаговая форма легкой травмы). Диагнозу легкой травмы не противоречит наличие линейного перелома костей свода черепа и умеренного субарахноидального кровоизлияния (диагностируют ушиб головного мозга).

Длительность утраты сознания при среднетяжелой ЧМТ составляет от 30 минут до 1 часа. При первичном осмотре определяется нарушение сознания в виде оглушения или сопора, оцениваемых по шкале комы Глазго от 12 до 8 баллов. Длительность посттравматической амнезии — от 1 до 24 часов. К диагнозу среднетяжелой травмы относят ушиб головного мозга средней степени. При этом может определяться травматическое субарахноидальное кровоизлияние; перелом костей свода
и/или основания черепа; умеренное нарушение жизненно важных функций.

При тяжелой ЧМТ длительность утраты сознания составляет больше 1 часа. При первичном осмотре определяется кома, оцениваемая по шкале комы Глазго от 8 до 3 баллов. Длительность посттравматической амнезии — более 24 часов. К диагнозу тяжелой травмы относят ушиб головного мозга тяжелой степени; диффузное аксональное повреждение; острое сдавление мозга. Диагнозу тяжелой ЧМТ не противоречит выраженное нарушение жизненно важных функций, возникшее вследствие первичного или вторичного повреждения диэнцефально–стволовых структур.

Далее профессор рассказала об осложнениях, нередко сопутствующих черепно–мозговой травме. Они подразделяются на внутричерепные и внечерепные осложнения. Внутричерепные осложнения, в свою очередь, бывают инфекционные (менингит, церебрит и абсцесс мозга) и неинфекционные (отек мозга, дислокация мозга и гидроцефалия). К внечерепным (системным) осложнениям относятся: гипоксия, развивающаяся вследствие нарушения дыхания или неэффективного кровообращения; вегетативные кризы; нейрогенный отек легких; пневмония; водно–электролитные нарушения; язва желудочно–кишечного тракта; диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

В течении ЧМТ выделяют три периода:

1) острый (от 2 до 10 недель), в котором возможно возникновение осложнений и вторичного повреждения мозга;

2) промежуточный (от 2 до 6 месяцев) — период наиболее активного восстановления;

3) отдаленный — спустя год и более (в случае необратимых остаточных явлений или прогрессирующих осложнений после травмы).

Затем докладчик сообщила о необходимости рациональной тактики ведения пациентов с тяжелой травмой. Она регламентирована международными рекомендациями (Carney N. et al., 2017) и основана на принципах доказательной медицины. Так, в качестве гиперосмолярной терапии следует использовать маннит в дозе от 0,25 до 1 г/кг массы тела (уровень доказательности IIВ). При этом необходимо избегать гипотензии, при которой систолическое АД менее 90 мм рт.ст.

При тяжелой ЧМТ показано применение анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов. Однако для профилактики развития внутричерепной гипертензии следует избегать назначения барбитуратов (уровень доказательности IIВ). Кроме того, пациентам с тяжелой ЧМТ не рекомендуется использовать стероиды, поскольку высокая доза метилпреднизолона ассоциирована с более высокой смертностью пациентов (уровень доказательности IА).

Для профилактики тромбоза глубоких вен можно использовать низкие дозы гепарина в комплексе с механической профилактикой, однако следует помнить, что при их применении существует риск развития внутричерепного кровоизлияния (уровень доказательности IIIА). Для профилактики судорог при тяжелой ЧМТ применение фентоина или вальпроата не рекомендуется (уровень доказательности IIB).

Пациентам в возрасте от 50 до 69 лет рекомендуется поддерживать среднее систолическое АД на уровне 100 мм рт.ст. и более; в возрасте от 15 до 49 лет и старше 70 лет — среднее систолическое АД должно быть 110 мм рт.ст. и более.

Далее профессор сообщила о необходимости ранней реабилитации для пациентов с черепно–мозговой травмой, отметив важность нейропротекции. Нейропротекция — это комплекс мероприятий, направленных на защиту нейронов от повреждения и стимуляцию процессов нейропластичности, которые влияют на различные звенья каскадов вторичного повреждения мозга (Пурас Ю.В., 2011). Одним из наиболее перспективных направлений является медикаментозная нейропротекция.

В настоящее время для нейропротекции используются различные нейропептиды, активными веществами которых являются депротеинизированный гемодериват из крови телят, полипептиды коры головного мозга крупного рогатого скота, свиней, активные нейропептиды, полученные из мозга эмбрионов крупного рогатого скота, полипептиды коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней, содержащие аминокислоты и пептиды.

Церебролизин — препарат, активным веществом которого являются полипептиды коры головного мозга свиней. Достаточно часто его используют для нейропротекции у пациентов с ишемическим инсультом, черепно–мозговой травмой. Именно поэтому была проведена оценка его нейропротективных возможностей. С этой целью был осуществлен поиск результатов по регистрам Cocrane Stroke Group, CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, LILIACS, Open Grey и нескольких российских баз данных.

В кокрановский обзор (2017) были включены данные, полученные в рандомизированных клинических исследованиях, в которых сравнивали церебролизин, назначенный в течение первых 48 часов после начала инсульта и принимаемый на протяжении любого времени, с плацебо или с отсутствием лечения у пациентов с острым ишемическим инсультом.

Как свидетельствуют результаты кокрановского обзора, клинических преимуществ церебролизина для лечения острого ишемического инсульта не было продемонстрировано. Напротив, были представлены достоверные доказательства увеличения нефатальных серьезных нежелательных явлений при использовании церебролизина.

По мнению докладчика, с целью нейропротекции необходимо применять препарат Церегин — гидролизат головного мозга крупного рогатого скота и свиней, содержащий аминокислоты и пептиды. Церегин проходит через гематоэнцефалический барьер и поступает непосредственно к нервным клеткам, оказывая мультимодальное действие на головной мозг. Это проявляется в способности препарата к метаболической регуляции, функциональной нейромодуляции, нейротрофической активности и нейропротективному действию.

Благодаря метаболической регуляции Церегин повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга и улучшает в нем внутриклеточный синтез белка. Он защищает нейроны от вредного воздействия лактоацидоза, предотвращает образование свободных радикалов и снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, благодаря чему повышает выживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, ослабляет повреждающее нейротоксическое действие возбуждающих аминокислот, обеспечивая нейропротективное действие.

Церегин оказывает положительное влияние на познавательные функции: улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и восстановления информации, связанные с кратковременной памятью, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение и способствует формированию положительных эмоций.

Все это позволяет применять Церегин при травматическом повреждении мозга — ЧМТ, сотрясении мозга, состояниях после хирургического вмешательства; в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта; при болезни Альцгеймера; сосудистой и смешанной деменции; эндогенной депрессии, резистентной к антидепрессантам.

В исследовании Н.К. Свиридовой и Т.В. Чередниченко (2019) изучалось влияние препарата Церегин на динамику когнитивных нарушений в восстановительном периоде после перенесенной черепно–мозговой травмы. В него были включены 30 пациентов, страдающих данной патологией, рандомизированные на две равные группы. Первая группа (основная) получала комплексную терапию, направленную на клинические синдромы, и препарат Церегин 5 мл в/м или 10 мл в/в на протяжении 20 дней. Пациентам второй группы (контрольной) была назначена только комплексная терапия. Все пациенты пребывали на амбулаторном или стационарном лечении в Киевской областной клинической больнице.

В качестве критериев эффективности были выбраны оценка и анализ динамики выраженности субъективных и объективных симптомов, а также динамика нейропсихологических показателей: по шкале MMSE, госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), тесту «рисование часов», батарее тестов на лобную дисфункцию (FAB) и тесту запоминания 10 слов Лурия. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты исследования показали, что при выполнении заданий у больных в большей мере выявлялись трудности в тестировании по шкале MMSE и FAB, чем по HADS и тесту «рисование часов». У мужчин преобладали показатели депрессии по шкале HADS, а 71,5 % мужчин не смогли выполнить тесты FAB и MMSE. Среди женщин трудностей с запоминанием тестов не возникало, однако требовалось больше времени на шкалу HADS, чем мужчинам. Кроме того, было обнаружено, что женщин больше волновали проблемы семьи, независимо от возраста исследованных, и у них была более выражена тревога.

Краткая шкала оценки когнитивного статуса (MMSE) позволила выявить значительную разницу: 87,5 % женщин выполняли задание с первого раза; 71,5 % мужчин было нужно больше времени и повторов при выполнении заданий на внимание, счет, память, речь, чтение и письмо.

Также исследование показало, что последствия ЧМТ больше влияют на когнитивные функции с проявлением депрессии у мужчин, и после проведенного курса лечения с использованием препарата Церегин отмечена достоверная позитивная динамика когнитивной дисфункции.

Кроме того, проведенное исследование позволило выявить, что последствия ЧМТ влияют на когнитивную дисфункцию у женщин с преобладанием тревоги. После проведенного курса лечения препаратом Церегин отмечена положительная динамика когнитивной дисфункции, проявляющаяся способностью выполнять достоверно лучше логико–аналитические задания.

В заключение своего выступления профессор подчеркнула, что в остром периоде черепно–мозговой травмы Церегин применяют в дозе 10–50 мл/день внутривенно капельно. При инсульте/ЧМТ, сопровождающихся депрессией, Церегин назначают по 20–30 мл/день в 100–200 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 20 дней.